Имате ли в момента или имали ли сте през последните 10 години някои от следните заболявания, които да са налагали болнично или друг вид лечение, проследяване, наблюдение от медицински специалист или диагностициране на потенциални симптоми за някое от следните състояния:
ДАНЕ Всяка форма на рак, левкемия, болест на Ходжкин, лимфом, сарком или меланом?
ДАНЕ Всякакви преканцерози (предракови състояния) лезии; гранични тумори; дисплазия; уголемяване на простатата или повишен туморен маркер в кръвта (PSA); патологични промени по маточната шийка или промени в млечните жлези; хипертиреоидизъм, наличие на полипи в дебелото черво, тънко черво и/или стомаха. Всяка бенка или лунички, които са станали обезкървени, болезнени, с променен цвят или с увеличен размер от които не сте се възстановили напълно и изискват наблюдение и проследяване?
ДАНЕ Всяко нарушение на кръвните показатели или наследствени имунни заболявания, нуждаещи се от лечение в продължение на повече от един месец, като лечението е различно от специална диета (например апластична анемия, лимфом, левкемия, миелом, миелодиспластичен синдром, сърповидноклетъчна анемия, таласемия)?
ДАНЕ Всеки вид тумор, бучка, киста в/или около мозъка или: - патологични промени на кръвоносните съдове, включително инсулт - преходна исхемична атака (TIA) - мозъчен кръвоизлив (кървене) - аномалии на кръвоносни съдове (артериовенозна малформация, аневризъм, тромб или ембол в мозъка) в или около мозъка.
ДАНЕ Всяка форма на сърдечно заболяване (включително инфаркт, ангина пекторис, промени на коронарните съдове, нарушения на сърдечните клапи, сърдечни шумове или ревматизъм, сърдечна недостатъчност, уголемяване на сърцето или кардиомиопатия). Може да отговорите с НЕ ако се лекувате само за повишено кръвно налягане и/или висок холестерол;
ДАНЕ Диабет. (Можете да отговорите с НЕ, ако се лекувате само за гестационен диабет)?
ДАНЕ Хронична бъбречна недостатъчност, диализа, чернодробна цироза или хронична чернодробна недостатъчност?
ДАНЕ Има ли някой от вашите родители, братя или сестри, преди 50-тия рожден ден да е бил диагностициран със сърдечно-съдови заболявания (миокарден инфаркт, байпас или инсулт), поликистозно бъбречно заболяване бъбречна поликистоза или рак на червата, гърдата, дебелото черво, меланом, панкреас или бъбрек?
ДАНЕ През последните 6 месеца имали ли сте постоянни или повтарящи се симптоми и/или признаци, които все още не са изследвани? (Това включва всяка бучка в гърдите или в тестисите, ректално кървене, кръв в урината, необичайна кашлица, жълтеница, необяснима загуба на тегло, главоболия с нарастваща честота, зрителни нарушения (замъглено / двойно виждане, необяснима загуба на зрението) , необяснима загуба на слуха, говорни затруднения, слабост на крайниците, гърчове, припадък и необичайни лабораторни стойности на кръвната ви картина.
ДАНЕ Очаквате или сте планирали лекарско или болнично посещение, чиято цел е да споделите или да обсъдите някой от симптомите, споменати във въпрос 9 по-горе; или в момента очаквате резултати от изследвания, процедури или анализи за такива симптоми или данни?
ДАНЕ Имали ли сте планирано назначение за магнитно-резонансна томография (ЯМР) на гърда през последните 12 месеца?
ДАНЕ Имате ли препоръка за трансплантация на орган или понастоящем сте в списък за чакане за трансплантация на орган?
Предпочитана дата за консултация
Предпочитан час за консултация—Please choose an option—12:0012:3013:0013:3017:0017:30
Декларирам, че съм отговорил пълно, изчерпателно и вярно на поставените по-горе въпроси и съм съгласен, тази информация да служи за оценка на риска по застраховката.* Съгласен съм личните ми данни да бъдат обработени от сайта с цел изпълнение на направената заявка. * Съгласен съм да получавам от Вяра Застрахователен брокер информация, свързана с моите застрахователни интереси.
