Контакта информация на лицето, което поръчва застраховката:
Три имена на български*
E-mail *
Адрес *
Телефон *
Данни на застрахованите лица:

1. Три имена на латиница* ЕГН*
2. Три имена на латиница ЕГН
3. Три имена на латиница ЕГН
4. Три имена на латиница ЕГН
5. Три имена на латиница ЕГН

Данни за застраховката:

Застраховката да важи за:
Цел на пътуването:
Застрахователна сума:
Дата на отпътуване:
Дата на завръщане в България:
Код за отстъпка:
E-pay Банков път по сметка: BG63PIRB80031605156957; Пиреос Банк В брой от офис на Вяра
Декларирам верността на данните. *
С настоящето давам своето съгласие да получавам от Вяра Застрахователен брокер информация, свързана с моите застрахователни интереси.

captcha