За сключване на застраховка е необходимо данните на застрахованото лице да са изписани на латиница.
In order to conclude insurance the data of the insured person has to be in latin script.

Име, Презиме, Фамилия / Name, Surname, Family name *
ЕГН или Паспорт No / ENG or Passport No*
Дата на раждане / Date of birth
E-mail *
Адрес / Address*
Телефон / Phone*
Страна на произход / Country of origin
Срок на валидност / Period of validity
Начало на застраховката / Policy start date
Цел на пътуването:
Предпочитан застраховател / Preferred insurer
   
Декларирам верността на данните. / I certify the accuracy of the data.*
С настоящето давам своето съгласие да получавам от Вяра Застрахователен брокер информация, свързана с моите застрахователни интереси. / I hereby agree to receive from Viara Broker information, related to my insurance interests.

captcha