Контакта информация на лицето, което поръчва застраховката:
Три имена на български*
E-mail *
Адрес *
Телефон *
Данни на застрахованите лица:

1. Три имена* ЕГН*
2. Три имена ЕГН
3. Три имена ЕГН
4. Три имена ЕГН
5. Три имена ЕГН

Данни за застраховката:

Застраховката да важи за
Предпочитан застраховател
Брой вноски

Е-pay Банков път по сметка: BG63PIRB80031605156957; Пиреос Банк В брой от офис на Вяра
Декларирам верността на данните.*
С настоящето давам своето съгласие да получавам от Вяра Застрахователен брокер информация, свързана с моите застрахователни интереси.

captcha